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20 de Setembro de 2021

Planos de Saúde: perguntas e respostas

John Alves, Advogado
Publicado por John Alves
há 2 anos

É muito comum os planos de saúde se recusarem a cobrir diversos procedimentos e exames. Por isso, o consumidor precisa ficar atento, pois muitas vezes a negativa é uma prática abusiva.

Tendo em vista esta realidade, separamos uma série de perguntas e respostas sobre planos de saúde.

1. Os planos de saúde se sujeitam ao Código de Defesa do Consumidor?

Sim. Em regra, as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor são aplicáveis aos planos de saúde. Todavia, temos uma exceção: os planos administrados por entidades de autogestão. Tratam-se de planos que não possuem intuito lucrativo, tampouco, características comerciais.

O entendimento é previsto na Súmula 608 do STJ.

2. Plano de saúde pode limitar o tempo de internamento em hospital?

Não. É abusiva a cláusula contratual que prevê limite de tempo para internamento hospitalar. Essa matéria também é sumulada pelo STJ (Súmula 302).

3. É possível a limitação do valor para custeio de despesas clínicas, cirúrgicas e de internação?

Não. É abusiva qualquer cláusula contratual que estabeleça um limite de gastos com tratamento clínico, cirúrgico e de internação hospitalar.

Faz parte do risco assumido pelas operadoras os custos com o tratamento da doença, não podendo inserir no contrato cláusula que estabeleça um limite de valor a ser gasto, pois o plano de saúde estaria se eximindo do risco que a própria natureza do contrato impõe.

4. O Plano de saúde pode escolher o tratamento a ser utilizado?

Não. O tratamento deve ser determinado pelo médico responsável, sendo uma decisão profissional tomada pelo especialista, não podendo ficar sujeita às preferências orçamentárias das operadoras.

O contrato pode prever as doenças abarcadas pela cobertura, bem como, a rede credenciada, mas o tratamento utilizado será sempre aquele que o médico considerar adequado e necessário, desde que não seja tratamento experimental, sem eficácia comprovada, com a utilização de medicamento não regulamentado pela ANVISA.

É o entendimento dos tribunais superiores.

5. Pode existir carência para atendimentos de emergência ou urgência?

O contrato pode prever carência máxima de 24 horas para as situações de urgência e emergência, a contar da contratação. Qualquer cláusula que exija prazo superior a este é considerada abusiva (Súmula 597 – STJ).

6. As operadoras de plano de saúde são obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA?

Não. O Superior Tribunal de Justiça tem diversos julgados afirmando que as operadoras não são obrigadas a fornecer medicamentos não registrados pela ANVISA.

7. O trabalhador demitido pode continuar usufruindo do plano de saúde da empresa?

Depende. Se o trabalhador contribuía para o custeio do plano, terá direito de continuar usufruindo, observadas as seguintes regras.

Se contribuiu por menos de 10 anos, terá o direito de se manter como beneficiário do plano por uma fração de 1/3 do período que usufruiu como empregado, considerando o mínimo de 6 meses e o máximo de 24 meses (art. 30 e incisos, da Lei Federal nº 9.656/98).

Se o empregado contribuiu pelo período mínimo de 10 anos, terá direito à manutenção do plano por tempo indeterminado, desde que assuma o custeio integral (art. 31, da Lei Federal nº 9.656/98).

As regras acima incluem os dependentes.

8. As operadoras podem exigir a indicação da CID (Classificação Internacional de Doenças) como condição para a autorização de exames e tratamentos?

Sim, pois se trata de informação necessária para que a operadora verifique se a doença é coberta pelo contrato.

9. O plano de saúde pode interromper tratamento psicoterápico alegando limite de sessões anuais?

O tratamento não pode ser interrompido. Contudo, a ANS prevê que são obrigatórias 18 sessões anuais. Assim, após a utilização das sessões obrigatórias, o plano deverá continuar a custear as demais, sob o regime de coparticipação, ou seja, o segurado deverá dividir os custos das sessões que ultrapassarem as 18 anuais.

Por exemplo, se o médico solicitou 30 sessões anuais para o paciente, 18 serão custeadas integralmente pelo plano e 12 terão os custos divididos entre o segurado e a operadora.

Tal limitação de sessões era prevista pela resolução 387 de 2015, que foi revogada pela resolução 428 de 2017. Tal limite foi duramente combatido no judiciário, fato que gerou sentenças judiciais considerando que a ANS extrapolou o poder regulamentar, pois não poderia estabelecer o número mínimo de sessões.

Todavia, o STJ chegou a se manifestar sobre o caso e parece ter considerado legal a limitação, de modo que deve ser aplicado o raciocínio exposto no início da resposta, isto é, após as sessões obrigatórias, as demais serão em regime de coparticipação

Para consultar o posicionamento do STJ clique aqui.

10. Se a solicitação foi feita por médico não integrante da rede de atendimento do plano de saúde?

Não há problema. O plano de saúde não pode se recusar a autorizar tratamentos e exames sob a alegação de que o médico não é cooperado (STJ. 4ª Turma. REsp 1.330.919-MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 2/8/2016 (Info 588)

Consulte o posicionamento do STJ aqui.

11. O plano de saúde é obrigado a custear o home care?

Havendo indicação médica e cobertura da doença, as operadoras são obrigadas a custear o home care, mesmo que haja cláusula contratual expressa excluindo a cobertura.

Ressalte-se que este é um posicionamento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça (veja, por exemplo, o seguinte julgamento: STJ. Terceira Turma. AgRg no AREsp 300.648/RS 2013/0045857-0, Rel. Ministro Sidnei Beneti, DJe 04/04/2013)

Temos um artigo completo sobre o tema, clique aqui.

12. Planos de saúde podem limitar sessões de radioterapia ou quimioterapia?

Não. É abusiva qualquer cláusula contratual que limite sessões de quimioterapia ou radioterapia, pois o tratamento se destina à cura do paciente, sendo inerente ao risco assumido pela seguradora a cobertura integral.

13. Se o plano de saúde alegar que a doença é preexistente?

Se o plano de saúde não realizou exame prévio, não poderá se recusar a custear tratamento, alegando que o segurado já sofria com a doença antes da contratação.

É ônus do plano demonstrar a existência de má-fé do segurado.

Enfim, essas são algumas questões pertinentes ao tema. Contribuições e dúvidas são bem-vindas nos comentários.

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