Os Planos de Saúde não podem negar Home Care.

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O plano de saúde negou o home care, e agora? Os Tribunais brasileiros entendem que havendo prescrição médica, o plano não pode negar o home care, independentemente de previsão contratual. Mais do que isso, a prestação de home care é devida mesmo diante de cláusula contratual que a exclua expressamente, de modo que a negativa por parte dos Planos de Saúde pode gerar dano moral.

Já poderia parar de escrever sobre o assunto, pois creio que as premissas acima já foram o bastante para responder os corações mais ansiosos. Porém, vamos agora às respostas para satisfazer os corações mais questionadores, ou seja, vamos às fontes das assertivas acima.

Primeiramente, é necessário perceber que home care nada mais é do que uma expressão importada pela prática médica brasileira para designar as internações domiciliares. Significa “cuidados em casa”.

Deste modo, diante de circunstâncias a serem devidamente justificadas, o médico responsável pelo paciente decide que este deve ser submetido ao tratamento domiciliar e não mais no hospital. Note-se que o tratamento ideal a ser oferecido ao paciente é decidido pelo médico e não pelo plano de saúde.

O contrato celebrado pelas operadoras pode elencar as moléstias abarcadas pela cobertura, bem como, a rede credenciada, mas o tratamento a ser aplicado em cada caso deverá ser indicado pela equipe médica responsável, afinal, o procedimento necessário para resguardar a vida ou a saúde de alguém não pode ser determinado em razão das preferências orçamentárias das seguradoras e sim pelo conhecimento técnico e especializado dos médicos que acompanham o paciente.

Portanto, havendo indicação médica e cobertura da doença, não há respaldo legal para a negativa das operadoras de planos de saúde. Ressalte-se que este é um posicionamento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça (veja, por exemplo, o seguinte julgamento: STJ. Terceira Turma. AgRg no AREsp 300.648/RS 2013/0045857-0, Rel. Ministro Sidnei Beneti, DJe 04/04/2013).

Nas demandas julgadas pelo STJ é possível vislumbrar os dois requisitos apontados pelo Direito Médico como necessários ao fornecimento do home care, que são: indicação médica e cobertura da doença.

Interessante perceber que apesar do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde negam constantemente o fornecimento do home care alegando falta de previsão contratual.

O fato é que o abuso praticado é tão corriqueiro que diversos tribunais pátrios, inclusive o Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, sumularam a matéria, vejamos:

TJ/BA - Súmula nº 12

Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento “home care”, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão

TJ/SP - Súmula nº 90

Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

TJ/RJ - Súmula nº 209

Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.

TJ/PE - Súmula nº 007

É abusiva a exclusão contratual de assistência médico domiciliar (home care).

Você pode estar se perguntando: e o dano moral? Qual o fundamento? Ora, todo comportamento abusivo viola direito, se viola direito causa dano e todo dano deve ser reparado. É a interpretação prática e objetiva das artigos 186 e 927 do Código Civil:

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Deste modo, a negativa do home care não é um mero descumprimento contratual sem repercussão negativa nos direitos da personalidade. Na verdade, é uma conduta abusiva que descumpre uma recomendação médica, afetando a saúde do paciente e submetendo alguém que já se encontra debilitado a uma angústia que poderia ser evitada.

Portanto, concluo a presente reflexão com as mesmas premissas com que a iniciei:

· Havendo prescrição médica, o plano não pode negar o home care;

· A prestação de home care independe de previsão contratual;

· A prestação de home care é devida mesmo diante de cláusula contratual que a exclua expressamente;

· A negativa de home care gera dano moral.

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