Teste de CGH-ARRAY para autistas: O Plano de Saúde é obrigado a custear ?

Sem querer adentrar nas especificidades médicas, é possível afirmar que o Teste de CGH-ARRAY tem por escopo identificar alterações no DNA, a fim de verificar se o quadro clínico do paciente tem relação com tais alterações. Em outras palavras, visa analisar se o autismo enfrentado pelo paciente tem origem genética, a fim de auxiliar profissionais e familiares envolvidos no tratamento.

Os Planos de Saúde costumam negar a realização do citado exame, sob o argumento de que o procedimento não consta nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde (veja também Perguntas e Respostas sobre Planos de Saúde).

Esse fundamento procede?

Na realidade não. Primeiramente porque o rol de procedimentos e eventos em saúde constante nas resoluções da ANS é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços (É como entende o STJ, veja a Ementa do AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

Além disso, o Teste de CGH-Array é sim previsto pela ANS, e pode ser considerado obrigatório, quando preenchido alguns requisitos. A Diretriz de utilização nº 110 (anexa à Resolução 387/2015 da ANS) prevê que a cobertura é obrigatória quando o exame for solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e for preenchido por pelo menos um dos seguintes critérios:

a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas.

b. para as patologias ou síndromes listadas a seguir a cobertura de análise molecular de DNA não é obrigatória: ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; e Fenilcetonúria.

c. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos itens a e b, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais.

OBS relativa apenas ao item c: Os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova Geração (NGS), Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) e Sequenciamento do Genoma (Genoma), screening de risco pessoal ou de planejamento familiar em paciente assintomático quando desvinculado de história familiar, não estão contemplados no item c.

Deste modo, é importante perceber que o Teste CGH- Array não é obrigatório quando se tratar de paciente assintomático e desvinculado de história familiar.

A citada Diretriz de Utilização traz ainda as hipóteses em que a cobertura, para fins de exames genéticos, é obrigatória no caso do autismo. Vejamos:

110.39 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I: a. Deficiência intelectual; b. Crises convulsivas; c. Malformação do Sistema Nervoso Central; d. Dismorfias; e. Microcefalia ou macrocefalia.

Grupo II: a. Autismo isolado; b. Alterações identificadas no cariótipo; c. Síndrome do X-Frágil.

Feitas tais ressalvas, ao contrário do que os Planos de saúde costumam propagar, a obrigatoriedade da cobertura para o Teste de CGH-Array e de outros exames genéticos é prevista sim pela ANS e imposta pela jurisprudência pátria, preenchidos os requisitos acima.

Deste modo, em caso de negativa por parte dos convênios, é imprescindível consultar um advogado a fim de verificar o preenchimento dos requisitos e acionar o poder judiciário.